Chẩn đoán lâm sàng Herpes zoster

NTTU – Herpes zoster còn được gọi là Varicella zoster virus. Ở trẻ em, quá trình nhiễm tiên phát gây bệnh thủy đậu với biểu hiện mụn nước lan rộng. Ở người trưởng thành, virus tiềm ẩn ở hệ thần kinh cảm giác ở vùng lưng hoặc hạch thần kinh, khi gặp yếu tố thuận lợi sẽ được kích thích thành thể hoạt động tạo mụn nước gây đau nhức và khu trú thành dải trên da, dọc theo dây thần kinh ngoại biên, do mất bao myelin sợi trục.

Herpes Zoster 

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị nhiễm Herpes zoster như dùng thuốc kháng virus, phong bế thần kinh, liệu pháp corticoid và làm giảm triệu chứng đau như thuốc chống trầm cảm ba vòng, tiêm trong và ngoài màng cứng.

Bệnh gặp chủ yếu ở nhóm ≥ 60 tuổi (chiếm tỷ lệ 50-70%). Virus tồn tại ở các hạch sừng sau của tủy sống, khi tuổi cao làm hệ miễn dịch hoạt động kém hiệu quả, tạo điều kiện thuận lợi cho virus tái hoạt dọc theo sợi trục thần kinh tới da và gây bệnh zona. Đa số bệnh nhân Zona là nữ với tỉ lệ ≥ 60 %, nam chiếm 38,1%. Tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm tuổi trên 60 chiếm cao hơn so với nhóm tuổi ≤60 và mắc bệnh phổ biến vào tháng 10, 11, 12.

Thương tổn do virus gây ra phân bố nhiều nhất lần lượt ở đầu, mặt, cổ và thân mình, có diện tích sang thương > 50 cm², nằm viện ≤ 7 ngày và xuất hiện triệu chứng phổ biến là đau nhức và mụn, có thể bị đồng thời nhiều thương tổn da trên cùng một bệnh nhân

Mức độ đau có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi có các thương tổn da, đau có thể chỉ khu trú nhưng cũng có thể lan sang các vùng lân cận. Cảm giác đau là một cảm giác chủ quan của người bệnh và ngưỡng đau cũng khác nhau trên từng cá thể. Tình trạng nhiễm Herpes zoster gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, thường gặp trên 60 tuổi, những bệnh nhân càng cao tuổi thì mức độ bệnh càng nặng với triệu chứng đau ở mức độ đau chủ yếu là đau vừa. Vì vậy, triệu chứng đau rất thường gặp và bệnh nhân càng lớn tuổi sẽ có tình trạng bệnh càng nặng do có sự suy giảm miễn dịch, là các vấn đề hết sức chú ý trong quá trình điều trị.

Phương pháp điều trị và phòng ngừa varicella và herpes zoster

Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chẩn đoán Herpes zoster dựa trên biểu hiện lâm sàng đặc trưng như mụn nước riêng lẽ hoặc tụ thành cụm, đau thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, Herpes zoster có thể xuất hiện với các tổn thương da không điển hình như xuất huyết khi suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhiễm Herpes simplex virus có thể phát triển các tổn thương mụn nước giống với Herpes zoster. Vì vậy, cần chỉ định thêm xét nghiệm chuyên sâu bao gồm xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase – PCR, xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp – DFA, ELISA và nuôi cấy virus.

– Xét nghiệm PCR được ưu tiên sử dụng vì có độ nhạy cao để chẩn đoán Herpes zoster (>95%) và nhanh (≤1 ngày) so với các xét nghiệm nuôi cấy thông thường. Xét nghiệm PCR có thể được sử dụng bệnh phẩm ở tất cả các giai đoạn, bao gồm cả các tổn thương ở giai đoạn muộn như loét và đóng vảy. PCR cũng chẩn đoán được với bệnh phẩm dịch não tủy, máu và các bệnh phẩm khác như dịch tiết mũi họng, nước bọt, nước tiểu, dịch rửa phế quản và dịch não tủy nhưng dịch tiết cho kết quả âm tính giả cao.

– Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) qua các vết xước từ các tổn thương da mụn nước chưa đóng vảy. Xét nghiệm DFA có kết quả trong khoảng hai giờ. Độ nhạy của DFA thấp hơn PCR, độ chính xác đạt 55% so với PCR. DFA thường bị giới hạn bởi chất lượng của bệnh phẩm vì phải có đủ tế bào da bị nhiễm bệnh trên phiến kính để đảm bảo xét nghiệm hợp lệ. Giống như DFA, phết tế bào Tzanck có thời gian xử lý nhanh nhưng không được khuyến khích thực hiện trên lâm sàng vì độ nhạy thấp, không đặc hiệu cho Herpes zoster, thời gian lâu, mẫu mụn nước phải thực hiện ngay sau khi lấy mẫu và nguyên vẹn. Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào Tzanck không thể phân biệt giữa bệnh do nhiễm trùng Herpes simplex virus và Herpes zoster virus.

– Nuôi cấy virus với kết quả có độ nhạy từ 50–75 % mẫu dương tính trùng khớp với PCR. Độ nhạy của nuôi cấy phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn tổn thương: càng gần lành thì khả năng có virus nuôi cấy trong mẫu càng ít.  Ngoài ra, nuôi cấy có thể âm tính giả nếu đã bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus.

– Các phương pháp huyết thanh học ít được sử dụng nhận diện Herpes zoster trong phòng thí nghiệm và chỉ nên sử dụng khi không có mẫu bệnh phẩm thích hợp để xét nghiệm PCR.

Xét nghiệm huyết thanh IgM kém nhạy hơn đáng kể so với xét nghiệm PCR trên mẫu bệnh phẩm da. IgM được hệ miễn dịch tiết ra khi nhiễm Herpes zoster. Tuy nhiên, không thể phân biệt giữa nhiễm trùng tiên phát và tái nhiễm hoặc tái hoạt động muộn. Vì vậy, kháng thể IgM cụ thể được tạo ra sau mỗi lần tiếp xúc với mầm bệnh và kém đặc hiệu. Nồng độ huyết thanh ở giai đoạn cấp tính và giai đoạn hồi phục có độ chính xác thấp vì rất khó nhận diện quá trình biến đổi nồng độ theo chiều hướng tăng dần IgG để chẩn đoán bệnh Herpes zoster. Ở bệnh thủy đậu, nồng độ IgG tăng gấp 4 lần so với người bình thường trong giai đoạn cấp tính và giai đoạn hồi phục, ngoài trừ người đã tiêm chủng hoặc đã từng mắc bệnh.

ELISA IgG sử dụng bộ kit VariZIG – Hoa Kỳ chứa globulin miễn dịch varicella-zoster (VZIG) để sàng lọc bệnh nhiễm Herpes zoster, từ các tế bào nhiễm Herpes zoster như máu, da. Đối với xét nghiệm định kỳ về khả năng miễn dịch thủy đậu sau khi tiêm chủng là không cần thiết vì kit ELISA IgG có bán trên thị trường có độ nhạy thấp.

Glycoprotein ELISA – gpELISA được đánh giá nhạy hơn, được sử dụng trong các cơ sở y tế để phát hiện chuyển đổi huyết thanh sau khi tiêm chủng. Tuy nhiên, xét nghiệm bằng gpELISA không có sẵn trên thị trường. Kết quả ELISA IgG dương tính cho thấy một người có kháng thể kháng Herpes zoster từ bệnh thủy đậu hoặc đã tiêm chủng trong quá khứ. Nhưng không thể phân biệt các kháng thể có phải từ đợt bệnh thủy đậu hay bệnh nhân đã tiêm chủng.

Kết quả điện di nhận diện Herpes Zoster bằng xét nghiệm Multiplex PCR

ThS. Nguyễn Vân Hương – K. KTXNYH (tổng hợp)

Tài liệu tham khảo

1. Laboratory Testing for Varicella-Zoster Virus (VZV), CDC 2024.
2. D. A, et al (2021), “Molecular characterization of varicella zoster virus isolate from clinical samples in India”, Indian J Med Res, 154(4), p. 592 – 597.
3. B (2020), “[Diagnosis, treatment and prophylaxis of herpes zoster]”, Z Rheumatol, 79(10), p. 1009 – 1017.
4. E, et al (2018),“Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster: A comprehensive review”, Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 84(3), p. 251.